Autorisation parentale

CONCOURS COSPLAY CIVRAY 2010

AUTORISATION PARENTALE

POUR L’UTILISATION DE L’IMAGE D’UN ENFANT MINEUR

ET LA PUBLICATION DE PHOTOGRAPHIES

Je soussigné(e) :

Nom :                                      , prénom :

Né(e) le :                                 à :

Domicilié(e) à :

1/ agissant en qualité de* : père, mère, parent exerçant le droit de garde, tuteur, du mineur suivant :

Nom :                                      , prénom :

Date et lieu de naissance

2/ je déclare sur l’honneur* :

avoir le plein exercice de l’autorité parentale  l’égard du mineur considéré ;

être investi du droit de garde (ou) de la tutelle à l’égard du mineur considéré.

3/ j’autorise :

l’association Miroirs d’Ailleurs, ou tous représentants de la presse s’y joignant, à transmettre les prises de vues effectuées pour les besoins du concours aux fins d’une éventuelle publication, à une ou plusieurs reprises dans toute édition de magazine, journaux, TV… quel qu’en soit le support et les moyens de diffusions, notamment papier ou électronique, en ligne ou hors ligne.

4/ ayant pris connaissance du règlement du concours organisé lors du festival Miroirs du Futur, accessible notamment à l’adresse internet www.miroirsdufutur@yahoo.fr, j’autorise expressément Miroirs d’Ailleurs :

à imprimer, reproduire, éditer, publier et diffuser la ou les photos sélectionnées réalisées pour les besoins du concours dans tous les journaux ou magazines sans limitation du nombre d’exemplaires en reconnaissant néanmoins que Miroirs d’Ailleurs ne saurait être obligée d’utiliser ces photos.

à éventuellement adapter, modifier, recadrer, numériser, archiver et utiliser les photos pour les besoins et nécessités du concours et des actions éditoriales et promotionnelles des magazines, journaux… sur tous supports et par tous moyens, accompagnés ou non de messages ou commentaires écrits.

5/ Je donne la présente autorisation à titre exclusif et gratuit pour une durée de douze mois à compter d’aujourd’hui, passé ce délai, l’association Miroirs d’Ailleurs pourra continuer à exploiter sans limitation de durée ni restriction les photos déjà publiées.

6/ Je garantis à Miroirs d’Ailleurs la jouissance paisible des droits consentis contre tous troubles, revendications ou évictions quelconques et qu’en l’autorisant à utiliser les photos, je ne me livre à aucune activité illégale ou qui serait contraire à la protection des mineurs et à l’ordre public.

7/ Je suis informé(e) que toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du Nouveau Code Pénal.

La présente autorisation est régie par la loi française.

Fait à ……………………………………………………………………….. le……………………………………………….

Signature